راهنماي بيماران

تعويض دريچه هاي قلب

ترجمه و تنظيم :  افرا مهرائي ( مدير خدمات پرستاري )    افخم ورقائي ( سوپروايزر آموزشي )   زير نظر :   آقاي دكتر عباس افراسيابي

( سال 1382)

پيشرفتهايي در جراحي دريچه قلب

به مرور زمان عمل جراحي تعويض دريچه پيشرفت نموده و امروزه يكي از راههاي مؤثر و بسيار مطمئن براي درمان بيماران دچار بيماري يا مشكلات دريچه اي مي باشد .

همزمان با پيشرفت هنر جراحي و مراقبت هاي بعد از عمل و تكنولوژي جديد و فراهم شدن امكان انتخاب دريچه هاي با دوام و روشهاي جراحي، امروزه عمل تعويض دريچه به عنوان يكي از درمان هاي مؤثر و تثبيت شده مشكلات دريچه اي مطرح مي باشد. اولين جراحي دريچه اي در سال 1913 به ثبت رسيده است . با اين وجود، تعويض دريچه تا دهه 1960 (زمان به بازار آمدن دريچه هاي مصنوعي) امكان پذير نبود .

اگرچه اولين دريچه هاي مصنوعي سالهاي سال به خوبي كار مي كردند، ولي پيشرفتهاي بعدي در طراحي دريچه ها منجر به بهبود جريان خون در دريچه هاي مصنوعي قلب شد .

امروزه طرحهاي بهتر دريچه ها امكان بازگشت بيمار به زندگي فعال و سالم را فراهم نموده و اميد به زندگي را افزايش مي دهد .

قلب و دريچه هايش :

قلب شما چگونه كار ميكند ؟

قلب شما يك پمپ عضلاني قوي است . پمپاژ دائمي قلب، خون غني از اكسيژن را به بدن شما مي رساند . اين چرخه وقتي شروع مي شود كه خون با اكسيژن كم از قسمتهاي مختلف بدن برگشته و از طريق قلب به ريه هاي شما فرستاده مي شود . بعد از اكسيژن گيري خون در ريه ها ، خون سرشار از اكسيژن به قسمت ديگري از قلب شما باز مي گردد و عمل پمپاژ قلب ، آنرا به بدن شما مي راند .

وجود دريچه ها جهت عملكرد تلمبه اي قلب اساسي است .قلب شما چهار دريچه يا پرده بافتي دارد كه با باز و بسته شدن آنها، امكان حركت خون بين چهار حفره قلب فراهم مي شود . هر دريچه ، جريان خون را كنترل كرده و موجب جريان يافتن خون به جلو و به حفره بعدي مي شود . وقتي دريچه يا دريچه هاي  قلب شما بيمار مي شوند، توانائي كاركرد آنها كاهش مي يابد .

بيماريهاي دريچه اي قلب :

دريچه هاي قلب به يك يا دو شكل زير بيمار مي شوند :

Þ تنگ شدن قسمت ورودي دريچه كه استنوزيس ناميده مي شود.

Þ بسته شدن ناكامل دريچه كه نارسايي (يا رگورژيتانت) ناميده مي شود .

با تنگ شدن دريچه از كفايت عملكرد پمپي قلب كاسته شده و منجر به مشكلات متعددي مي شود . مثلا در تنگي دريچه ميترال، هنگام انقباض دهليز چپ، خون كمتري وارد بطن چپ مي شود كه اين امر موجب محدوديت مقدار جريان خون پمپ شده به بدن مي شود . وقتي دريچه كاملا بسته نشود، خون به حفره قلبي پس مي زند، همچنين اين حالت دريچه، توانائي قلب براي پمپ حجم ضروري خون به قسمتهاي ديگر بدن را مختل مي سازد .

مثلا اگر دريچه ميترال كاملا بسته نشود، هنگام انقباض بطن چپ، خون

 بجاي حركت بسوي آئورت، به دهليز چپ پس خواهد زد. خون پس زده به دهليز چپ موجب ايجاد فشار در دهليز و پس زدن خون به ريه ها مي شود . افزايش حجم و فشار در ريه ها عملكرد آنها را محدود مي كند .

تشخيص بيماري هاي دريچه :

پزشك ميتواند بيماري دريچه اي را بوسيله پرسيدن علائم بيماري شما، سمع صداهاي قلب و انجام آزمايشات تشخيص دهد

بيماري دريچه اي موجب بروز علائم زير مي شود :

درد يا فشردگي سينه

تنگي نفس

ناتواني در خوابيدن

خستگي عمومي و ناتواني در انجام فعاليتهاي روزمره

تورم مچ پا و مچ دستها يا بزرگي غير عادي شكم

طپش قلب

بيماريهاي دريچه اي به راههاي مختلف درمان مي شوند :

تجويز دارو

ترميم دريچه به روش جراحي

تعويض دريچه به روش جراحي

اصلاح تنگي دريچه با بالون

دريچه هاي مصنوعي :

در جراحي تعويض دريچه، دو نوع عمده دريچه مصنوعي مورد استفاده قرار مي گيرد :

Þ بيوپروستتيك يا دريچه هاي بافتي با پايه و بدون پايه

Þ دريچه هاي مكانيكي

دريچه هاي بافتي بدون پايه

از ميان انواع دريچه ها، دريچه هاي بافتي بدون پايه بيشترين شباهت را به دريچه هاي طبيعي دارند. اين دريچه ها از بافت انساني يا حيواني تشكيل شده و بدون استنت يا پايه (چهارچوب فلزي يا پلاستيكي كه توسط پارچه اي پوشانده شده است و بافت را نگه مي دارد) مي باشند .نبودن پايه موجب بهبود جريان خون مي شود . انجام عمليات خاص بر روي بافت ، دوام دريچه هاي بدون پايه را بيشتر مي كند .

دريچه هاي بافتي پايه دار :

دريچه هاي بافتي پايه دار نيز از بافتهاي حيواني ساخته شده و با انجام عمليات خاص داراي دوام بيشتري شده اند . چهارچوب پلاستيكي يا فلزي با پوشش پارچه اي بافت را نگه ميدارد .

دريچه هاي مكانيكي :

اين دريچه ها از مواد با دوام تري نظير فلزات و پلاستيك ساخته شده اند . عليرغم سادگي ظاهري، دريچه هاي مكانيكي حاصل سالها طراحي دقيق بوده و از تكنولوژي پيچيده اي برخوردارند . اين دريچه ها به لحاظ دوام طولاني مشهور مي باشند .

انتخاب دريچه

پزشك پس از تشخيص دقيق مشكل دريچه اي شما در مورد نوع دريچه مناسب براي شما صحبت خواهد كرد . قبل از انتخاب دريچه بافتي يا مكانيكي، عوامل متعددي در نظر گرفته مي شود :

وجود و وسعت و شدت بيماري دريچه هاي ديگر قلب

وجود و وسعت ساير بيماريهاي عضله قلب

شيوه زندگي و ميزان فعاليتهاي جسماني روزمره

توانائي تحمل مصرف داروهاي ضد انعقاد روزانه

داروهاي ضد انعقاد از تشكيل لخته در روي دريچه ممانعت كرده و غالبا براي بيماران داراي دريچه مكانيكي و گاهي براي بيماران داراي دريچه بافتي تجويز مي شوند .

Þ در صورتيكه بيمار خانم باشد ، اگر در سنين باروري قرار داشته باشد كنترل مصرف داروهاي ضد انعقاد در طول بارداري نياز به توجه بيشتري دارد .

روش جراحي

سالهاست كه جراحيهاي رايج تعويض دريچه به صورت سالم و مؤثر انجام مي گيرند پيشرفت روش هاي جراحي و محصولات جديدي كه اين روشها را تسهيل مي نمايند، موجب پديد آمدن جراحيهاي قلب با حداقل تهاجم شده اند كه بيشتر مورد توجه پزشكان و بيماران قرار گرفته است .

تفاوت جراحيهاي با حداقل تهاجم و روشهاي معمول در اندازه و وسعت برشي است كه جراح براي تعويض دريچه قلب شما انجام مي دهد . برش جراحي كوچكتر موجب كاهش امكان عفونت و درد كمتر در دوران بهبودي شده و اغلب ظاهر زخم بهتر است به اين معني كه جاي زخم كوچكتر خواهد بود.

با اين وجود برش جراحي كوچك براي همه مقدور نيست . در مورد آنچه براي شما بهتر است مي توانيد آزادانه با جراح خود صحبت كنيد . صرفنظر از روشي كه جراح براي شما مناسب مي داند ، تعويض دريچه قلب در شرايطي انجام ميشود كه عملكرد قلب و ريه شما به ماشين قلب و ريه سپرده شود. وقتي كه خون وارد اين ماشين (CPB ) مي شود Co2 آن با اكسيژن جايگزين مي شود ( نظير آنچه در ريه به وقوع مي پيوندد) و توسط پمپ قلبي مصنوعي خون به كل ارگانهاي بدن فرستاده مي شود. سيستم CPB داراي لوله هايي است كه نظير وريدها و شريانهاي شما عمل مي كند و همچنين براي حفظ درجه حرارت مناسب جهت عمل جراحي، بدن توسط دستگاه سرد يا گرم مي شود .

عمل جراحي

قبل از عمل جراحي :

احساس اضطراب و نگراني از عمل تعويض دريچه قلب امري طبيعي مي باشد . به عقيده بسياري از بيماران عمل شده، سؤال كردن و گفتگو با تيم جراحي موجب كم شدن ترس آنان مي شود . همچنين اين بيماران تاكيد نموده اند كه داشتن نگرش مثبت نسبت به جراحي، بهبودي آنها را تسهيل نموده است . شما نيز قبل از عمل آموزشهاي خاصي از پزشك و ساير افراد دريافت خواهيد كرد .

تعدادي از آمادگيهاي لازم بشرح زير است :

صحبت با اعضاي مختلف تيم جراحي نظير جراح ، متخصص بيهوشي، متخصص قلب، مسئول تنفس درماني و پرستاران

صحبت با اعضاء خانواده در مورد عمل

بازديد از واحد مراقبت ويژهICU كه احتمالا محل گذراندن دوره بهبودي بعد از عمل مي باشد .

آموزش ناشتا بودن به مدت 8 ساعت قبل از عمل

در طول جراحي :

عمل جراحي از فردي به فرد ديگر متغير بوده و مدت آن حداقل 2 ساعت و اغلب طولاني تر خواهد بود. در طول عمل جراحي، شما تحت بيهوشي عمومي و در خواب خواهيد بود .

بعد از جراحي :

بلافاصله بعد از عمل جراحي خواب آلود خواهيد بود . چند ساعت بعدي و شب را در واحد مراقبت ويژه خواهيد گذراند در اين محل، تعداد ضربانات قلب، دما، فشارخون و ساير علائم حياتي بطور كامل تحت كنترل قرار مي گيرند . وسايل مربوط به كنترل ممكن است موجب ناراحتي شما بشود . پرستاران بطور مكرر در حركت، سرفه و تنفس عميق به شما كمك خواهند كرد تا به سلامت دوره بهبودي را سپري كنيد .اعضاء خانواده و دوستان نزديك به ملاقات شما خواهند آمد . پرستار واحد مراقبت ويژه به ملاقات كنندگان راجع به ساعات مناسب ملاقات توضيحاتي خواهند داد .وقتي كه مراقبت و كنترل بخش ويژه لازم نباشد ، شما به واحد بعدي و يا بخش مراقبت عادي بيمارستان منتقل خواهيد شد . مدت بستري بين 1 الي 7 روز مي باشد . اغلب بيماران از چگونگي احساس بهبودي و توانائي از سرگيري برخي فعاليتهاي عادي زندگي نظير راه رفتن، خوردن، استحمام متعجب مي شوند . بسياري از بيماران روز بعد از عمل راه مي روند .

برنامه ريزي آينده :

زندگي با دريچه مصنوعي موجب مي شود كه بيمار فكر كند نياز به روش زندگي جديدي دارد ولي در واقع بيماران بعد از عمل احساس بهتري خواهند داشت زيرا ديگر علائم بيماري دريچه اي وجود ندارد .

معمولا بيماران در مي يابند كه علائم بيماري بتدريج در طول چند هفته اول بعد از عمل بهبود مي يابد ولي متوجه مي شوند كه براي ايجاد تغييرات قابل توجه، چندين هفته يا ماه (دوره نقاهت) زمان لازم است .

پزشك براي تسهيل بهبودي در منزل رژيم خاص ورزشي را تجويز و شايد رژيم غذائي خاصي را نيز توصيه نمايد . شما مي توانيد با كمك پزشك اهداف واقع بينانه اي را براي افزايش فعاليت جسماني مشخص نمائيد . اين نكته حائز اهميت است كه شما راهنمائيهاي خاصي براي از سرگيري فعاليتهاي خانگي نظيرخانه داري، ورزش، رانندگي و بازگشت به كار را دريافت نمائيد .

اغلب بيماران احساسات غير منتظره اي نظير موارد زير را بعد از عمل تجربه مي كنند :

احساس سرخوشي به مدت چند روز

بي اشتهائي و احساس بدمزگي غذا كه بيش از يك ماه ادامه مي يابد .

اختلال خواب به مدت چند هفته

اختلال بينايي (كره چشم بطور موقت آب را جذب مي كند كه در بينايي اثراتي گذاشته و موجب مي شود كه عينك نامناسب به نظر برسد )

تورم پاها به مدت چند هفته

آگاهي از اين موارد نگراني شما را در مورد اين كه فقط شما چنين احساساتي داريد، كم مي كند .

هدف از تعويض دريچه :

كاستن از فشار و بار زياد بر روي قلب، بهبود كيفيت زندگي با كاهش يافتن تنگي نفس، كاهش طپش قلب، افزايش فعاليتهاي اجتماعي و اقتصادي، ترك كردن خانه نشيني، بالارفتن روحيه زندگي و تلاش .

برنامه غذايي :

مصرف نكردن نمك، البته نبايد تصور كنيد كه با مصرف نكردن اصلا نمك به بدن شما نمي رسد چرا كه در مواد غذايي مصرفي شما مثل نان، سبزيجات، ميوه جات  و ... نمك وجود دارد و به بدن شما رسيده و نياز بدن را برآورده مي كند .

چرا نمك مصرف نكنيم ؟

چون نمك همراه خود آب را در بدن و در داخل رگها نگه مي دارد . آب زياد باعث بار و فشار زياد بر روي قلب مي شود .

دريچه هاي موجود از بهترين نوع دريچه هاي مصرفي در جهان مي باشد و در مقايسه با دريچه هاي قديمي صداي كمتري (دريچه هاي فلزي) دارند . با افزايش فعاليت، اضطراب، نگراني و ... تعداد ضربانات قلب شما افزايش مي يابد و بالطبع صداي دريچه نيز بيشتر به گوش مي رسد كه در اين مواقع جاي نگراني وجود ندارد . بعضي وقتها در اثر بي نظمي قلب، تعداد ضربانات قلب زياد شده و در نتيجه صداي دريچه نيز زياد به گوش مي رسد . اگر اين حالت با تنگي نفس همراه باشد بايد زود به پزشك مراجعه كرد ، ولي اگر همراه با تنگي نفس  نباشد بعد از استراحت كوتاه مدت، اگر بهبودي حاصل نشد، به پزشك مراجعه نماييد . بطور كلي شنيدن صداي دريچه گواه بر كاركرد آن دريچه مي باشد .

عمر دريچه :

دريچه ها به سه نوع تقسيم مي شوند :

دريچه هاي گاوي يا خوكي – دريچه هاي فلزي – دريچه هاي انساني

عمر متوسط دريچه هاي خوكي يا گاوي 10 سال است كه بعد از مدت فوق، دوباره بايد بيمار عمل شده و دريچه خراب برداشته شده و دريچه ديگر جايگزين آن گردد كه اين عمل به مراتب مخاطرات و مشكلات بيشتري در مقايسه با عمل اول دارد . هرچه در سنين پائين تر دريچه هاي خوكي يا گاوي گذاشته شود، سرعت خراب شدن آن بيشتر و در نتيجه عمر دريچه كوتاه خواهد بود . ولي در سنين بالاي 60 سال عمر متوسط اين دريچه ها بالاست .

دريچه هاي انساني مختصري از دريچه هاي خوكي يا گاوي عمر بيشتري دارند . دريچه هاي فلزي بنا به ادعاي كارخانه هاي سازنده عمر بيش از 50 سال دارند . اما بعد از گذاشتن در داخل قلب مراقبت خاصي را مي طلبد .

آنچه بايد به خاطر سپرد :

خون انسان در برخورد با دريچه هاي مصنوعي تمايل به تشكيل لخته دارد و تشكيل لخته در اطراف دريچه نيز در كاركرد آن اختلال ايجاد مي كند . بنابراين بايد سيستم انعقادي (لخته شدن) خون را ضعيف بكنيم .

يكي از راهها، مصرف قرص ضعيف كننده سيستم انعقادي مي باشد . قرص فوق دو نام دارد : وارفارين (Warfarin) يا كومادين (Comadin) كه هردو يكي مي باشد . بعد از عمل بايد تا آخر عمر بطور مرتب از اين قرص استفاده كرد تا انشاءا... دريچه هاي شما با كيفيت خوب كار كنند .

اگر در مصرف قرص فوق سهل انگاري كنيد هيچ ضمانتي در كاركرد دريچه هاي شما وجود ندارد . افراد مختلف جامعه نسبت به مصرف قرص فوق واكنشهاي مختلفي نشان مي دهند . بطور مثال فردي ممكن است با مصرف نصف قرص روزانه، سيستم انعقاديش ضعيف گردد فرد ديگر ممكن است با مصرف دو قرص روزانه سيستم انعقاديش ضعيف گردد و ... بنابراين نمي دانيم شما با مصرف چقدراز اين قرص، لخته شدن خونتان ضعيف خواهد شد . پس با آزمايش متناوب  بعد از عمل ، واكنش شما به داروي فوق سنجيده مي شود . اين آزمايش ، پروترومپين (PT) نام دارد . بعد از تنظيم اوليه آزمايش شما و مشخص كردن مقدار مصرفي داروي فوق از بيمارستان مرخص مي گرديد . ولي چون غذاهاي مصرفي در منزل با غذاهاي بيمارستان فرق مي كند و غذاهاي مختلف نيز روي آزمايش (PT) تاثير مي  گذارند و پس از آن حداقل هر 1-2 ماه بر اساس نظر پزشك معالج بايد يكبار آزمايش (PT) را انجام دهيد و بهتر است جواب آزمايشات در دفترچه(PT) توسط پزشك نوشته شود .

داروي فوق بايد طوري براي شما تنظيم گردد كه سيستم انعقادي را تا حدي كه خون لخته نشود ضعيف كند . چون اگر سيستم لخته كردن خون را زياد ضعيف كند آنوقت ممكن است خونريزي اتفاق افتد . خونريزي ممكن است بصورتهاي زير با شدت كم يا زياد اتفاق بيفتد :

خونمردگي زير پوست – خونريزي زياد از دندانها موقع مسواك زدن – ادرار با رنگ قرمز – در خانمها مقدار خونريزي زمان قاعدگي بيشتر شده و يا مدت زمان زيادي طول بكشد – خونريزي از بيني – سياه شدن (مثل قير) مدفوع  و ...

در مواجهه با چنين حالاتي به پزشك مراجعه نمائيد . گفته هاي بالا اهميت مصرف درست داروي وارفارين يا كومادين را گوشزد مي كند

پيشگيري از عفونت :

- موقع كشيدن يا پر كردن دندان و نيز در خانمها جهت اقدامات تشخيصي يا درماني در دستگاه تناسلي مثل كورتاژ و ديگر اعمال جراحي كوچك ، ميكربها مي توانند وارد جريان خون شوند . براي پيشگيري و مقابله با ميكربهاي وارد شده به خون دستورالعمل تجويز آنتي بيوتيك نيز به شما داده مي شود . با ارائه دستورالعمل فوق به دندانپزشك يا ساير پزشكان به آنها اطلاع دهيد كه شما يك دريچه مصنوعي در قلب خود داريد.

- بعد از عمل جراحي برخي از بيماران متوجه مي شوند كه مچ پا يا ساقهايشان ورم كرده و احساس سنگيني شكم مي كنند كه گاهي تنگي نفس نيز به آنها افزوده مي شود و با مشاهده اين علائم به پزشك مربوطه مراجعه نماييد .

- بعد از عمل جراحي و بهبودي ، بعضي از بيماران در مراقبت هاي بعد از عمل مثل رعايت رژيم غذايي كم نمك و مصرف داروهاي لازم، سهل انگاري مي كنند . لازم است كه ذكر گردد كه سهل انگاري و عدم اطاعت از دستورات پزشك در مورد مصرف دارو و رژيم غذايي و فعاليت بدني ممكن است براي شما مخاطره آميز باشد .

بهتر است براي بهداشت دهان و دندان از مسواكهاي نرم استفاده نماييد .

بهتر است خانمهاي داراي دريچه مصنوعي در سنين باروري از مصرف قرص هاي ضد حاملگي پرهيز نمايند .

فهرست منابع مورد استفاده :

Medtronic Com.((What every patient shoud Know)). USA. Medtronic inc. 1997

Brawnwald, ses. A Text Book of Cardiovascular

Eugene. Medicin. Saunders. Heart Diseases. Philadelphia. 1997

Hurst, J.W The Heart. New york: MC. Gr. Hill, 1998

                                                                           .