تهيه و تنظيم :افخم ورقايي ( سوپروايزر آموزشي ) مركز آموزشي و درماني شهيد مدني تبريز ( زمستان 1383)
مقدمه:
پيشرفت علوم به نوعي وابسته به روند ثبت و ضبط بوده است و انتشار علم تكنولوژي از طريق ثبت و گزارش صورت مي پذيرد. چرا كه اگر تحقيقات و يافته هاي دانشمندان و علما نگارش ، گزارش و ثبت نمي شد ، هم اكنون امكان دستيابي و استفاده از علوم ميسر نبود .
لازمست براي پاسخگويي در برابر مسئوليت مهم مراقبت ، تامين ، حفظ و ارتقاي سطح سلامتي انسان و جامعه اقدامات و فعاليتهاي انجام شده براي پرهيز از هر گونه تهمت ، افترا ، برچسب و بي كفايتي ، بي لياقتي و يا عمل غير اخلاقي و غير قانوني ، بر صفحه كاغذ حك شود تا بتوان با مراجعه به آن در پيگيري و مداومت و نظارت بر اعمال صاحبان حرفه در مواقع ضروري بعنوان سندي محكم – مطمئن و قابل دفاع بهره مند شد
بديهي است كه گزارشات پرستاري هنگامي كه از نظر قانون مورد بحث قرار گيرند، دلالت بر تاكيد دوباره بر حفظ جان بيمار ، امنيت حقوقي پرستار و امنيت جاني جامعه دارند.
ثبت گزارشات كامل ، دقيق و به موقع جهت قضاوت در مورد اينكه بيمار مراقبت هاي مورد نياز و ضروري را دريافت داشته امري روشن است ، همچنين به ارائه دهندگان مراقبت جهت برنامه ريزي – هماهنگي و حفظ تداوم مراقبت كمك مي كند.
گزارشات پزشكي و پرستاري نشان دهنده يك ابزار قانوني براي مراقبت ها و كيفيت آنهاست كه به بيمار ارائه شده است.
گزارش پرستاري جامع ، عاملي براي رفع اتهام و تبرئه پرستاران است و طبعا" نارسايي در گزارش پرستاري مي تواند عاملي براي تائيد اتهام تلقي شود. از نظر حقوقي عملكرد تيم پزشكي با ثبت موارد قابل اثبات است و موردي پذيرفته مي شود كه خوب گزارش و ثبت شده باشد.
جايگاه گزارش نويسي در قرآن :
خداوند در اية شريفة « ن والقلم و ما يسطرون» به دو موضوع مهم زندگي بشر سوگند ياد كرده « قلم و آنچه مي نويسد» چون قلم و نوشتن سرچشمة آگاهي بشر هستند ، و دوران زندگي بشر را نيز به دو دوران«تاريخ و ماقبل تاريخ» تقسيم بندي كرده اند و دوران تاريخ بشر از زماني شروع مي شود كه خط اختراع شد و بشر توانست دست به قلم شود همچنين در قرآن در دو آيه (قلم و علق) اشاره صريح به نوشتن و ثبت كرده شده است.
حضرت علي (ع) مي فرمايند : علم را با نوشتن پايبند كنيد زيرا آنچه حفظ شود بگريزد و آنچه نوشته شود تا ابد باقي بماند. بنابراين قلم و محصول آن يعني نوشته در قرآن كريم قداست خاصي دارد و آن زماني كه با قلم روند سلامتي و بهبودي بهترين مخلوق خدا يعني انسان را روي كاغذ مي نويسيم ، اين قداست به اوج خود مي رسد پس در مورد گزارش نويسي بايد بدانيم كه موضوعي معنوي عبادي و مقدس است .
تاريخ:
در جهان قدمت ثبت به 5000 سال قبل از ميلاد مسيح بر مي گردد كه اولين بار سو مري ها سوابق و تصميمات خود را ثبت مي كردند. در ايران نيز بايد آغاز گزارش نويسي را مصادف با دوران خلفاي عباسي بدانيم بعدها در دوره ساسانيان و تيموريان شغل وقايع نويسي در ادارات دولتي ، دربار و فرمانداري ها رواج يافت. دوره تحول گزارش نويسي درزمان شاه عباس صفوي و بعد در دوران حكومت قاجاريه مصادف با چاپ نخستين روزنامه در ايران بود.
گزارش نويسي در پرستاري: در اواسط قرن هجده تا نوزده با ايجاد تغييراتي اصلاحي در جامعه ، نقش پرستاران عوض شد و اين هنگامي بود كه پرستاري بر اساس بسياري از اعتقادات فلورانس نايتينگل در سال 1820 بعد از جنگهاي كريمه بنا شد و هر پرستار مسئول كيفيت و ثبت خدمات خود گرديد و در همين زمان از استانداردها براي كسب اطلاعات ايمني و مراقبت جامع پرستاري بهره گرفته شد .
تعريف گزارش نويسي :
ارتباطي است نوشتاري و دائمي كه اطلاعاتي را در رابطه با وضعيت مراقبت و سلامتي بيمار به شكل سند به ما منتقل مي كند.
اهداف :
1-ارتباط : اعضاي تيم مراقبتي در كارهاي خود بوسيلة گزارش نويسي با هم در ارتباط هستند .
2-آموزش: ثبت گزارشات بيمار ، اطلاعاتي در رابطه با تشخيص ، ارتباط علائم با هم ، موفقيت يا عدم موفقيت درمان و ... به دانشجويان حرف پزشكي مي دهد.
3-تحقيق : گزارشات منبعي براي جمع اوري اطلاعاتي در رابطه با تكرار يك بيماري ، عوارض ، استفاده از درمان يا پرستاري خاص ، مرگ و بهبودي و عوارض دارويي مي باشد .
4-نظارت و ارزشيابي سيستم هاي بهداشتي و درماني: با مطالعه گزارشات ، نكات ضعف و قوت در اقدامات انجام شده مشخص مي شود و اشتباهات تصحيح مي گردد .
5-تهية صورت حساب مالي : از طريق ثبت كامل و صحيح گزارشات ، صورت حساب مالي بيمارستان درست محاسبه مي شود
6-ارزيابي و كسب اطلاعات اساسي در ارتباط با بيمار : با ارزيابي اطلاعات ثبت شده در گزارشات پرستاري ، استراتژيهاي درمان پي گيري مي شود و پيش بيني هاي لازم در مورد نيازهاي درماني و مراقبتي انجام مي شود.
7-گزارش نويسي مهارتهاي تفكر را در دانشجويان تقويت مي كند
اصطلاحات رايج:
Recording (ثبت كردن): گزارش كتبي كه به منظور تبادل و انتقال اطلاعات اساسي ( از فردي به فرد يا افراد ديگر) نوشته مي شود. اين اطلاعات ممكن است به تدابير مراقبتي – عمل – رويداد يا حادثه اي كه در زماني واقع شده است مربوط باشد كه به عنوان مدرك پايدار و ثابت نگه داري مي شوند اين اطلاعات قابل دسترسي هستند و به عناوين متعددي به آنها رجوع مي شود .
Reporting (گزارش كردن) : انتقال پاره اي اطلاعات به فرد يا افرادي ( به صورت شفاهي يا كتبي ) كه از آن بي اطلاع بوده و يا آگاهي كافي نسبت به آن ندارند.
Chart : واژة معمولي براي پرونده بيمار جهت وارد كردن اطلاعات است.
Documentation: تصديق وقايع و فعاليتهاي انجام شده از طريق نگه داري و بايگاني گزارشات .
كاربرد گزارش نويسي پرستاري :
1-جنبه هاي قانوني ثبت : قانون يك ضرورت اجتناب ناپذير اجتماعي است كه زير بناي رشد و تعالي جامعه را تشكيل مي دهد. يكي از سازمانها و حرفه هايي كه در اعتلاي سطح سلامتي جامعه نقش دارد حرفه پرستاري است و به عنوان يك حرفه در قبال ارائه خدمات خود بايد پاسخگو باشد و مسئوليت پذيري و اصل عدم آسيب رساني به بيمار را در حين مراقبت مد نظر داشته باشد. از جمله مسئوليتهاي سنگين اين حرفه شيوه انتقال اطلاعات و گزارش دهي و گزارش گرفتن و ثبت آن مي باشد كه كوچكترين خطا و سهل انگاري در آن مي تواند مسئوليت سنگين حرفه اي را به ارمغان آورد. يادداشتها و گزارشات پرستاري مي تواند در نتيجه گيري جدال قانوني در دادگاه بسيار مهم باشد .غفلت در مشاهده – سهل انگاري در اقدامات صحيح – كوتاهي در دادن گزارش به پزشك – عدم ثبت اقدامات و فعاليتهاي انجام شده ، قصور محسوب مي شود. گزارش در حكم يك سند قانوني است و ثبت مراقبت پرستاري يك اصل قانوني در تمام سيستمهاي درماني است. وقتي كه بحث قانوني ثبت مطرح مي شود هدف تاكيد در باره حفظ جان بيمار – حفظ امنيت حقوقي پرستار و به عبارت كلي تر حفظ امنيت جاني جامعه است.
2-جنبه حقوقي ثبت : امروزه ثبت اطلاعات به عنوان حقوق بيماران مطرح است و بيمار حق دارد از محتويات پرونده اش با اطلاع باشد . اعتقاد دارند كه نه تنها بيمار بايد به پرونده خود دسترسي داشته باشد بلكه بايد بتواند صحت اطلاعات مندرج در آنرا كنترل كند.
3-جنبه هاي ارتباطي ثبت : گزارش پرونده وسيله ارتباطي كادر درمان براي تسهيل تداوم مراقبت از بيمار است . اعضاي تيم درمان در كارها و مراقبتهاي بيمار بوسيله گزارش كتبي باهم در ارتباطند و ارتباط آنها در باره اقدامات بهداشتي (پرستاري – درماني – مددكار اجتماعي – فيزيوتراپيست ) است . ثبت خوب گزارشات ارتباط گسترده اي را بين همه اعضاء تيم مراقبت از بيمار در حل مشكلات بيمار ايجاد مي كند.
4-جنبه هاي درماني ثبت : پرونده بيمار به عنوان مدركي كه كليه معالجات و مراقبتهاي انجام شده براي بيمار در آن ثبت مي شود بسيار با اهميت است.
5-جنبه هاي پيشرفت بيماري: سير بيماري بطور مرتب و منظم ثبت شده و مطالعه مجدد پرونده و كنترل اعمالي كه براي بيمار انجام شده آسانتر خواهد بود .
6-جنبه تحقيقاتي ثبت: گزارشات موجود در پرونده بيماران به عنوان منبع اطلاعات براي تحقيقات علمي است . شيوع يك بيماري و مرگ و مير و بهبودي از آن ، عوارض استفاده از درمان يا پرستاري خاص ، اثرات و عوارض سرويس دهي از طريق همين اطلاعات قابل تحقيق است.گزارش پرونده منبع اطلاعات آماري استكه توسط دولت مورد استفاده قرار مي گيرد . اين اطلاعات در مورد وضعيت سلامتي مردم يك شهر – استان يا كشور مي باشد كه تحقيقات اپيدميولوژيك و برنامه هاي پيشگيري از بيماريها در يك جمعيت را امكان پذير مي سازد و نيز اطلاعات آماري نظير تعداد مرگ و مير – مواليد و تعداد پذيرش بيماران به عنوان اساس برنامه ريزيهاي آينده و پيش بيني نيازهاي بهداشتي منطقه بكار مي رود.
7- جنبه هاي آموزشي دانشجويان : هدف ديگر گزارش پرونده بيماران ، آموزش دانشجويان رشته هاي مختلف بهداشتي است و اين پرونده ها مي تواند تصوير روشني از بيمار و مشكلات او و برنامه هاي مراقبتي انجام شده را يكجا به دانشجويان ارائه نمايد.
8-جنبه هاي رسيدگي يا نظارت : نظارت پرستاري عبارتست از بررسي گزارشات پرونده بيمار به منظور ارزشيابي كيفيت و كميت مراقبتهاي پرستاري انجام شده به دو صورت گذشته نگر(retrospective) : بررسي مجدد مراقبتها كه قبلا انجام شده و بيمار مرخص شده است .
يا رسيدگي همزمان (concurrent): بررسي مراقبتهايي كه هم اكنون در مورد بيمار انجام مي شود.
در هر دو حالت منظور از نظارت ‘ مطابقت دادن مراقبتهاي پرستاري انجام شده با استانداردهاي موجود است .نظارت ممكن است جزئي يا كلي باشدكه در نظارت جزئي ‘ نحوه مراقبت از بيمار معين ارزيابي ميشود و در نظارت كلي با مطالعه چندين پرونده در يك بيمارستان در مورد كيفيت مراقبتهاي آن بيمارستان قضاوت ميشود.
معيارهاي ارزشيابي كيفيت مراقبتهاي پرستاري عبارتند از:
1- شناسايي مشكلات مراقبتي
2- اهداف مراقبتي
3- انتخاب مداخلات پرستاري و حدود مراقبتهاي انجام شده همانطور كه در پرونده بيمار ثبت شده است .
4- تاريخ شروع مداخلات
براي سنجش كيفيت روند مراقبتي بايد سوال شود كه آيا هر كاري كه لازم بوده انجام شده ؟
براي ارزشيابي اهداف مراقبتي اين سوال مطرح مي شود كه نتيجه مراقبت از بيمار چه بوده و باعث چه تغييري در وضعيت سلامت او شده است ؟
9- پرستاري مقرون به صرفه : عدم پرداخت هزينه ها از سوي بيمه ها باعث شد كه بسياري از بيمارستانهاي بزرگ كشور تصميم بگيرند روي گزارش نويسي و ثبت تا كيد بيشتري كنند زيرا سازمان بيمه خدمات درماني از سال 1378 تصميم گرفت كه ميزان پرداخت خود را در مقابل ارئه خدمات استاندارد و ثبت كامل آن خدمات تنظيم كند و به خدمات ناقص و ثبتهاي ناقص مبلغي پرداخت نكند .
10- گزارش نويسي وسيله اي براي استفاده از تجربيات ديگران و خلق آثار هنري و تاريخي مي باشد . مجموعه گزارشات در حقيقت سند و سابقه فرهنگي و تاريخي پديد مي آورد كه مي تواند راهنما و راهگشاي زندگي آينده سازمان باشد. سازمانهايي كه گزارش نويسي را امري بيهوده تلقي كرده و به آن بهاي كافي نمي دهند ‘ از نقش مهم گزارشات و تاثير آن در تداوم امور غافلند. در چنين موسساتي تجربيات در سينه افراد محبوس مي ماند و غبار مي گيرد و با بيرون رفتن فرد از سازمان ‘ خارج از دسترس قرار مي گيرد.نهادي كه در آن گزلرش نويسي نظام پا بر جايي نداشته باشد ‘ مانند كسي است كه حافظه اش ضعيف شده است .
11- قضاوت در مورد كار و شخصيت گزارشگر: گزارش تا حد زيادي بازتاب كيفيت كاري است كه از آن خبر مي دهد ونيز نمودار شخصيت كسي است كه آنرا انشا كرده است . در حقيقت از روي گزارش مي توان در باره كار گزارشگر و نيز در مورد خود او داوري و قضاوت كرد .
خصوصيات يك گزارش خوب :
1- صحت و درستي : اطلاعات بايد صحيح باشند ‘ پرستار آنچه را كه گمان مي كند اتفاق افتاده و يا آنچه را كه فرد ديگري شرح داده گزارش نمي كند ‘ تنها اطلاعاتي را كه خود از طريق مشاهده يا معاينه بدست آورده ‘ يادداشت مي كند هم چنين از بكار بردن كلماتي مانند بنظر ميرسد يا ظاهرا و...خودداري ميكند .
مثال : بيمار اظهار مي دارد دچار اختلال در خواب است ‘ قادر به انجام كارهاي خود نيست و حوصله صحبت با ديگران را ندارد.بجاي عبارت‘ بيمار افسرده به نظر مي رسد.
هم چنين استفاده از ميزانها و واحدهاي اندازه گيري به صحت و درستي گزارش كمك مي كند . مثال : بيمار در ساعت 18:00 ،300 ميلي ليتر آب و چاي نوشيده است بجاي عبارت ، موقع شام به مقدار كافي مايعات نوشيده است .
2-اختصار : تبادل اطلاعات بطور خلاصه سبب سهولت فهم آن ميشود . افراد ترجيح مي دهند گزارشات مختصر و مفيد را بجاي گزارشات طولاني بخوانند . در ثبت گزارشات ‘ پرستار تنها اطلاعات ضروري را نوشته و از شرح اضافي و جزئيات بي ربط اجتناب مي ورزد .و سعي مي كند با حداقل زمان و كلام ‘ پيام خود را بطور كامل و گويا انتقال دهد. مثال : انگشتان پاي چپ بيمار گرم و صورتي رنگ ‘ بدون التهاب بوده ‘ بازگشت خون طي دو ثانيه انجام مي شود ‘ نبض روي پا قوي حس مي شود .
3-مربوط بودن : در ثبت وقايع ، پرستار تنها اطلاعات ضروري را نوشته و از كلمات اضافي وجزئيات بي ربط وقايع اجتناب مي ورزد.
4-جامع بودن : گزارش خوب به همان اندازه كه مختصر است ‘ بايد كامل نيز باشد.و كليه موارد مربوط به بيمار بايد ثبت گردد.
5-جاري و معاصر و پويا : اطلاعات ثبت شده در پرونده ‘ نبايد توام با تاخير باشد زيرا ممكنست از قلم بيفتد . يادداشت يك سري از موارد بايد بدون هيچ تاخيري باشد‘ مانند :دادن داروها ‘ آمادگي براي عمل و كارهاي تشخيصي ‘ پذيرش ‘ انتقال ‘ ترخيص وتغيير ناگهاني در وضعيت بيمار ‘ اندازه گيري علائم حياتي و...‘ اما ثبت مواردي مثل حمام دادن ‘ ماساژ و...را ميتوان به تاخير انداخت .
6-سازمان بندي : ثبت اطلاعات به صورت سازمان بندي شده براحتي قابل درك است .منظور از سازمان دهي اينست كه وقايع را به ترتيب زمان وقوع نوشت .مثال : بيمار درد شديدي در ربع تحتاني شكم بيان مي كند كه هنگام چرخيدن بدتر مي شود و در حالت خوابيده به چپ به حداقل مي رسد . شكم در لمس حساس و در دق مات مي باشد صداي روده ها با گوشي شنيده نمي شود ‘به دكتر ...اطلاع داده شد ‘ دستور ...جهت كاهش درد بيمار و انجام اسكن شكم داده شد .
7-محرمانه و رازداري : پرستار نبايد راجع به وضعيت بيمار با بيماران ديگر يا افرادي كه عضو تيم مراقبت از بيمار نيستند ‘ صحبت كند .فاش كردن راز بيمار بدون اجازه وي پيگرد قانوني دارد .اطلاعات ثبت شده در پرونده ‘ بايد دور از دسترسي بيماران ديگر باشد ‘ اگر پرونده گم شود ‘ پرستار مسئول است .پرستاران بايد از ثبت اطلاعات محرمانه كه در باره بيمار از ساير اعضا شنيده اند ‘ نام بردن تشخيص بيمار به ديگران و بحثي كه راجع به ساير بيماران مي شود ‘در پرونده خودداري كند.
روشهاي گزارش نويسي :
-سنتي يا بيمارستاني :در اين روش اطلاعات طبقه بندي شده است و پزشك ‘پرستار ‘ ازمايشگاه و راديولوژي هر كدام در برگه خاصي گزارش خود را مي نويسند. در اين صورت برگه هاي متعددي در پرونده بيمار ديده مي شود .
2-گزارش نويسي SOAPIE : شكل خاصي براي تهيه و نوشتن يادداشتهاي تفصيلي است .
S مشاهدات ذهني يا نظر بيمار : شامل مشكلات ‘ علائم و نشانه هايي است كه بيمار زباناً بازگو مي كند در اين نوع گزارش بايد كلمات و عبارات بيمار نوشته شود نه اينكه مشاهده كننده حرفهاي بيمار را تفسير كند . در صورتيكه بيمار قادر به بيان نباشد ‘ اين بخش از گزارشات خالي مي ماند.
O مشاهدات عيني : اين بخش شامل مشاهدات و اطلاعاتي است كه ديده ‘ شنيده و احساس مي شود و با ابزارهاي مختلفي بدست مي آيد در اين روش به الگوهاي ارتباطي بيمار نيز بايد توجه شود .
A بررسي اطلاعات بدست آمده : شامل اطلاعات و يافته هاي عيني و ذهني ديگران از طريق شرح و درك و نوشتن نتايج است تمام افرادي كه در تهيه گزارشات كمك مي كنند بايد نظر خود را در باره بررسي ‘ صادقانه و در سطح درك و مهارت خود از وضعيت بيمار بنويسند .روشهاي بررسي و شناخت شامل :مشاهده ‘ مصاحبه ‘ اندازه گيري ‘ معاينه فيزيكي ( سمع ‘ لمس ‘ دق ‘ ديدن ) مي باشد .
Pبه معني Planning مي باشد و - I Intervention-E Evaluation :
در اين روش ثبت همه اعضاي تيم مراقبت از يك مدرك براي ثبت استفاده مي كنند.
3-گزارش نويسي بروش POR) problem oriented Record ) : در اين روش تاكيد روي مشكل بيمار يا مشكل طبي او و مراقبت از اوست . در اين روش نه تنها درمانهاي بيمار ثبت مي شود ‘ بلكه دليل معالجات و مراقبتها نيز ذكر مي شود . سير بيماري بطور مرتب و منظم ثبت شده و مطالعه مجدد پرونده و كنترل اعمالي كه براي بيمار انجام مي شود ‘ آسانتر و طبقه بندي شده خواهد بود . پرستار ‘ متخصص تغذيه ‘ مددكار اجتماعي ‘ فيزيوتراپيست ‘ آزمايشگاه و سايرين در يك محل ، گزارششان را مي نويسند .مثال : مشكل بيمار تغذيه ناكافي در رابطه با برداشتن قسمتي از معده اش است ‘ در بخشي از گزارش پزشكي كه عمل جراحي را انجام داده ‘ پيشرفت بيماري را توصيف ميكند ‘ پرستار راجع به اشتهاي بيمار و متخصص تغذيه ، رژيم درماني پيشنهادي قابل تحمل براي بيمار را ثبت ميكند . اين روش براي بيمار مفيد است ‘ زيرا كليه اعضاي تيم مراقبت در تنظيم اين برنامه شركت دارند و بطور حتم اثر خلاقيت نيز بيشتر خواهد بود.
الگوي ثابت اين روش عبارتست از : جمع اوري اطلاعات پايه – ليست مشكلات – طرحهاي اساسي – گزارش پيشرفت بيماري .
4-گزارش نويسي گام به گام : پرستار معمولا با اطلاعات پايه مربوط به دليل بستري بيمار‘ گزارش خود را شروع كرده و بدنبال آن اطلاعات توصيفي مشروح در مورد پيشرفت بيمار در طول شيفت خود را گزارش مي كند و به ترتيب گزارشات بدو ورود ‘ تغيير شيفت ‘ قبل از عمل ‘ ريكاوري ‘ بعد از عمل ‘ آموزش ترخيص ويا گزارش فوت در پرونده ثبت مي شود .
5-گزارش نويسي بر اساس تشخيص پرستاري : تشخيص پرستاري جمله يا عبارتي است كه وضعيتي نامطلوب را مشخص مي كند .پرستاران بر اساس قوانين كار پرستاري ‘ مسئول تشخيص و درمان واكنشهاي بيماران به مشكلات بهداشتي هستند .
تشخيصهاي پرستاري عمدتا به قسمتهايي مربوط مي شود كه به عنوان اعمال مستقل پرستاري شناخته شده اند و اقداماتي هستند كه پرستار بدون همكاري پزشك يا اعضاي ديگر تيم درمان و مراقبت و بدون وابستگي آنها را انجام مي دهد. اين اعمال شامل موارد زير است :
1-پيشگيري مثل آموزش ‘ تغيير وضعيت ‘ مراقبت مشكلات
2-روشهاي اصلاح كننده مثل تشويق به مصرف مايعات ‘ دادن داروها
تشخيص پرستاري قسمت مهمي از فرايند پرستاري است
فرايند پرستاري يك روش منسجم از انجام مراقبت پرستاري را فراهم مي آورد
1-از نقصها و دوباره كاريهاي غير ضروري جلوگيري مي كند .
2-به پرستاران جهت انجام اقدامات براي فرد (نه بيماري او ) كمك مي كند .
3-به بيماران و خانواده ها كمك مي كند كه بفهمند فعاليتهاي آنها مهم است و نقاط قوت آنها داراي ارزش زيادي مي باشد.
4-انعطاف پذيري و استقلال فكري را افزايش مي دهد .
5-ارتباط بهتري فراهم مي كند.
6-به پرستاران كمك مي كند كه نتايج رضايت بخشي بدست آورند.
مراحل فرايند پرستاري : بررسي و شناخت ‘Assessment – تشخيص Diagnosis – برنامه ريزي Planning - اقدام Intervention – ارزيابي Evaluation .
انواع تشخيصهاي پرستاري عبارتست از:
1-موجود يا Actual
2-بالقوه يا Potential
3-احتمالي يا Possible
تشخيص
پرستاري بياني است از مشكل بيمار و قضاوت پرستار ، به وضعيتي اطلاق مي شود كه
پرستار اجازه دارد آنرا درمان كند اطلاعات لازم براي تشخيص پرستاري از طريق
بررسي و شناخت بدست مي آيد.
تشخيص پرستاري شامل دو قسمت است 1- مشكل بيمار
2-اتيولوژي ( عناصر محيطي - روانشناختي - اجتماعي -فيزيولوژيك يا معنوي ) .
مثال : بيماري 48 ساعت بعد از بستري در بيمارستان از حالت NPO خارج مي شود و پرستار متوجه مشكل تغذيه او مي شود .تشخيص پرستاري : اختلال تغذيه كمتر از نياز بدن ( مشكل ) مربوط به بي اشتهايي ( اتيولوژي ). با توجه به اتيولوژي ممكنست اقدامات پرستار متفاوت باشد .
راهنما براي نوشتن تشخيص پرستاري :
v تشخيص را با واژه هاي پاسخ به جاي نياز بنويسيد .مثال :اختلال در تحرك جسمي مربوط به ضعف بدني.(ص ) به چرخاندن مكرر نياز دارد (غ ) .
v به جاي عبارت " بعلت يا در اثر" ‘ از عبارت" مربوط به" استفاده كنيد . زيرا اين عبارت الزاما به معني وجود رابطه علت و معلولي نيست .
v تشخيص را با استفاده از اصطلاحات قابل قبول قانوني بنويسيد .مثال :استعداد اختلال سلامت پوست ‘ مربوط به كاهش تحرك بدني (ص ). استعداد اختلال سلامت پوست به علت كم چرخيدن در بستر (غ ) .
v تشخيص را بدون قضاوت بنويسيد ( بر اساس اطلاعات عيني و ذهني ) مثال : اشكال در انجام وظيفه پدري ‘ مربوط به دوري طولاني مدت از فرزند (ص ) اشكال در انجام وظيفه پدري به علت بي علاقگي به فرزند (غ ).
v از جابجا كردن دو بخش تشخيص خودداري كنيد زيرا سبب به هم خوردن ارتباط بين مشكل بيمار و اتيولوژي مي شود. بخش اول منعكس كننده مشكل بيمار است و پيامدها را مشخص مي كند و بخش دوم نوع اقدامات پرستاري را تعيين خواهد كرد.
v از اشاره به علائم و نشانه هاي بيماري در تشخيص پرستاري خودداري كنيد زيرا يك نشانه يا علامت مجزا را نمي توان تشخيص محسوب كرد و ممكن است به تشخيص اشتباه برسيد.
v مطمئن باشيد كه دو بخش تشخيص داراي يك معني نباشد .مثال : اختلال در مكانيسمهاي تطابقي مربوط به اثرات رفتن به مدرسه جديد (ص ) اختلال در مكانيسمهاي تطابقي بعلت ناتواني در تطابق (غ ).
v اتيولوژي را با اصطلاحات قابل تغيير بيان كنيد .مثال : كمبود آگاهي در مورد رژيم غذايي پيش از زايمان (ص ) كمبود آگاهي بعلت حاملگي (غ ).
v تشخيص طبي را در تشخيص پرستاري وارد نكنيد .مثال : خوب پاك نشدن راههاي هوايي مربوط به احتباس ترشحات (ص ) خوب پاك نشدن راههاي هوايي بعلت بيماري انسدادي ريه (غ ).
v تشخيص را روشن و خلاصه بنويسيد زيرا موجب تسهيل برقراري ارتباط بين افراد تيم مراقبت شده و باعث مي شود كه افراد نيروي خود را بر روي عوامل مربوط به مشكل خاصي متمركز كنند .
چه مواردي بايد در گزارش ثبت شود؟
1-دستورات روتين يا ثابت : بايد واضح و روشن نوشته شده و به امضاي پزشك رسانده شود و هميشه در بخش نگه داري گردد.
2-دستورات PRN : بايد نام ‘ دوز و راه مصرف دارو توسط پزشك قيد شود. مثال : مسكن PRN (غ) .
3-دستورات تلفني : در اين مورد پرستار ‘ دستور ‘ نام پزشك ‘ ساعت و دوز دستور داده شده را با امضا و نام خود (پرستار) در برگ دستورات مي نويسد و در اولين فرصت ممكن به امضاي پزشك ميرساند . بهتر است در اين موارد گيرنده پيام دو نفر باشد تا احتمال خطا كمتر شود .
4-دستورات شفاهي : در شرايط بحراني مثل دستورات تلفني عمل مي گردد.
5-دستورات پزشك مشاور: بايد به تاييد پزشك معالج رسانده شود.
6-ثبت رفتار بيمار : مشاهده رفتار بيمار در رابطه با مشكلات سلامتي يا در رابطه با بيماري اوست . رفتار فقط شامل عكس العمل هاي جسمي نمي شود ‘ بلكه شامل تغييرات در خلق و خوي مثل افسردگي و گوشه گيري و تغيير در ارتباط كلامي و غير كلامي و عكس العمل هاي فيزيولوژيك نيز مي شود. در شرح ارتباط كلامي با بيمار بايد عين كلمات و جملات بيمار نوشته شود.
7-عكس العمل بيمار نسبت به اقدامات درماني و پرستاري : مثال : اثر مسكن بر درد ‘ اثر پاشويه بر تب ‘ گرما و سرما بر كاهش تورم و ...( مبناي گزارش درك بيمار و مشكلات عيني اوست ) .
8-ثبت حوادث غير مترقبه : فرار ‘ سقوط ‘ حساسيت و آلرژي ‘ برق گرفتگي ‘ كما ‘ ايست قلبي و تنفسي ‘ خودكشي بايد با ذكر ساعت و توضيحات كامل و اقدامات انجام شده ونيز در جريان قرار دادن مسئولين ‘ ثبت گردد. در هنگام وقوع حوادث بايد مدير بيمارستان را در جريان قرار داد زيرا مديران لايق ترين افراد براي تشخيص موارد قانوني و انجام اقدامات لازم هستند . هم چنين بايد اقدامات لازم ايمني يا حفاظتي ‘اطلاع به پزشك ‘ حمايت و آموزش ‘ ابزار و وسايل مورد استفاده براي حفظ ايمني بيمار ‘ قبل و بعد از حادثه ثبت گردد.
9-ثبت موارد پاراكلينيك : جواب آزمايشات ‘ گرافي ها ‘ بايد ضمن اطلاع به پزشك و انجام پيگيري هاي لازم ثبت شده و برگهاي لازم نيز در پرونده بيمار گذاشته شود .
10-اقدامات درماني كه ساير اعضاي تيم درمان انجام مي دهند .
11-ويزيتهاي انجام شده و تعداد آن ( توسط فيزيوتراپيست ‘ مسئول تغذيه ‘ بيهوشي و...) .
12-درد ‘ غذا و اشتها ‘ دفع ‘ استراحت و خواب (مخصوصا در شيفت شب ).
13-پيشرفت بيمار‘ آموزشهاي داده شده به وي .
14-در بخش زنان و زايمان در مورد نوزاد نيز بايد مطلبي نوشت ( حتي در صورت سالم بودن نوزاد) .
نكات ضروري در ثبت دقيق و صحيح:
-نام خانوادگي ‘ ساعت ‘ تاريخ ‘ امضا و خط كشيدن زير گزارش (پس از ثبت هر گزارش ) .
-خوانا و مرتب ‘ سريع و موثر ( بدون كلمات اضافي ) .
-استفاده از خودكار آبي و مشكي ( مداد استفاده نشود ).
-ثبت ساعت بصورت كامپيوتري .
-استفاده از چارتهاي گرافيكي براي ثبت علائم حياتي .
-ثبت مشخصات بيمار در هر برگ .
-ذكر علت عدم اجراي دستور پزشك .
-ثبت صحيح دارو ( نام ‘ دوز ‘ راه تجويز ‘ تاريخ و ساعت شروع ‘ نام دهنده دارو ) .
-در صورت وجود اشتباه خط كشيدن روي آن به نحوي كه نوشته قابل خواندن باشد و بعد نوشتن مورد صحيح ، عدم استفاده از لاك يا پاك كردن .
-عدم ثبت قبل از انجام كار .
مواردي كه منجر به تحريف گزارش مي شود:
-اضافه كردن مواردي بدون آنكه تعيين شود بعدا اضافه شده است .
-ثبت اطلاعات نادرست
-حذف نكات مهم
-ثبت تاريخ كه مويد زمان قبلي باشد
-دوباره نويسي يا تغيير
-خدشه دار كردن گزارشات قبلي
-انتقاد از ديگران
-اضافه كردن به گزارش ديگران
-گذاشتن فضاي خالي بين نوشته ها
-نوشتن به جاي فرد ديگر
-نوشتن نكته فراموش شده درون ابرو
برخي از خطاهاي پرستاري :
دارويي : تجويز داروي اشتباه ‘ دوز اشتباه ‘ حذف دارو ‘ ناديده گرفتن علائم مسموميت ‘ راه نادرست .
خطاي ثبت : حذف موارد ‘عقايد شخصي ‘موارد مبهم ‘در زمان نامناسب ‘ تصحيح نامناسب ‘ موارد مربوط به ديگران ‘ استفاده از كلمات و واژه هاي مبهم يا اشتباه ‘ عدم صراحت در نگارش
برخي از موارد قصور در پرستاران به ترتيب تكرار :
- اجراي اشتباه درمان
-سقوط بيمار و قصوردر ثبت آن و نداشتن صداقت
-اشتباهات دارويي
-قصور در مشاهده كردن و ثبت صحيح مشاهدات
-بكارگيري تجهيزات ناقص و معيوب
-قصور در بررسي بيمار و گرفتن شرح حال
-سوختگي ها
-قصور در تهيه شرح حال و گزارش تغييرات
-قصور در تعيين هويت بيماران و شناسايي بيمار
-قصور در نگه داشتن اطلاعات محرمانه بيماران
-قصور در ارزشيابي مراقبت و ثبت بموقع
-قصور در گزارش بموقع به پزشك
توصيه هاي لازم براي پيشگيري از بروز خطا و اشتباه :
1-دانشجويان مسئوليت قانوني ندارند و بيمارستانها حق ندارند از دانشجويان براي رفع نياز پرسنلي استفاده كنند.
2-هيچگونه فعاليت تخصصي خارج از حيطه و قلمرو تعيين شده براي پرستار ‘ نبايد توسط وي انجام شود.
3-پرستاران در نگهداري بيماران ناتوان و نابينا و سالمند بايد از محدود كننده هاي فيزيكي استفاده كنند.
4-براي مراقبت و محافظت و جلوگيري از صدمه به بيمار ‘ پرستار بايد مطمئن شود كه همه لوازم موجود در حوزه مراقبتي بيمار مطمئن و ايمن و سالم هستند.
5-وسايل ناقص و خراب بايد سريعا تعمير و جايگزين شوند و به سرپرستار و مقام مافوق كتبا گزارش شوند.
6-در صورتي كه دستور دارويي مشكوك به نظر مي رسد ‘ فورا به پزشك يا مافوق ذيصلاح اطلاع داده شود .
7-هر گونه قصور و كوتاهي از سوي ساير همكاران در ارتباط با بيمار بايد جدي گرفته و كتبا گزارش شود.
8-بيماران مرتب كنترل شوند و هر گونه تغيير در طول شيفت پس از بررسي و شناخت دقيق به پزشك و يا مسئول ذيصلاح گزارش شود و در پرونده نيز ثبت گردد.
9-شكايت بيمار از درد را بايد جدي گرفته و تا اطمينان از وضعيت بيمار و رفع درد موضوع را پيگيري كرد.
10-اولين وظيفه پرستار حمايت از بيمار است اگر به نظرتان وضعيت بيمار بحراني است بايد به پزشك گزارش دهيد ‘ در اين امر درنگ نورزيد ( خواه نيمه شب ‘ يا وسط روز ) .
11-از بكارگيري افراد غير حرفه اي جهت انجام كارهاي تخصصي جدا خودداري كنيد . در صورت بروز خطا از سوي آنان ‘ دادگاه پرستار را مجرم ميشناسد.
12-اگر در دستورات پزشك جاي سوال است ‘ نميتوانيد آنرا بخوانيد ‘ ناكامل است و يا احتمال ميدهيد به بيمار آسيبي برساند ‘ در اطمينان از صحت آن بكوشيد .
13-به منظور حفاظت خود ‘ تمام تماسهايتان با پزشك را ثبت كنيد (با تاريخ و ساعت ).
14-اگر شما به عملكرد سو يا معالجه غلط در دادگاه متهم شويد ‘ در مورد شما طبق استانداردهاي شغلي رفتار و قضاوت ميشود.
15-اگر درگير مسائل دادگاه شويد بهترين حامي اسناد و مدارك بجا مانده از شما در مراقبت از بيمار ميباشد .
16-در دادگاه فرض بر اينست كه اگر چيزي نوشته نشده باشد ‘ يعني انجام نشده است .
17-خطاهاي دارويي ‘ سقوط ‘ خطاهاي اتاق عمل مثل جا ماندن گاز و وسايل در بدن بيمار ‘ اشتباه و كوتاهي در انتقال يا اعزام بيما ر ‘مشاهدات ناكافي از جمله علل دادگاهي شدن پرستار هستند.
18-هيچگاه از بحث در باره نكات ضعف خود با مافوق نهراسيد ‘ مسئوليتهايي را كه براي آنها آمادگي نداريد ‘ نپذيريد زيرا در صورت ارتكاب خطا ادعايتان مبني بر عدم آشنايي در دادگاه قابل توجيه نخواهد بود.
19-هرگز به درمان هيچ بيماري بدون دستور پزشك نپردازيد مگر در موارد اضطراري و تحت شرايط خاص . از نظر قانوني تنها پزشكان حق اينكار را دارند ( رو در بايستي ممكنست به بيمار آسيب برساند) .
20-وقتي بيمار از شما ميخواهد كه نظرتان را در باره درمان او اظهار كنيد ‘ از قبول آن سرباز زنيد و از بيان هر جمله و عبارتي كه احتمال ميرود بيمار از آن دريافت سو كند ‘ اجتناب كنيد.
21-هرگز به عنوان شاهد قبل از فهم كامل مطالب ‘ آن را امضا نكنيد .
22-كمبود امكانات اعم از تجهيزات ‘ نيروي انساني و.. را كه امكان بروز حادثه و صدمه به علت استفاده از آنها براي بيمار وجود دارد و شما مجبور به پذيرش شرايط هستيد ‘ بصورت كتبي و طي چند نوبت به مقام مافوق گزارش كنيد و يك نسخه نيز جهت بايگاني نزد خود نگه داريد .
23-هر چيزي كه ساير همكاران پرستار ‘ پزشك و... براي ارزيابي بيمار لازم دارند را چارت كنيد.
24-گزارش يك واقعه را بطور كامل ثبت كنيد .
25-براي دستورات مبهم و اشتباه‘ تهيه و وضع خط مشي هاي مخصوص بيمارستان جهت مراجعه پرستار در مواقع ضروري ‘ عقلي ‘ منطقي و اخلاقي است .
استفاده از فلوشيت ها :
جهت جلوگيري از تكرار گزارشات مثل نام دارو ‘ علائم حياتي و... براي ثبت اطلاعات مفيد است .
-كاردكس پرستاري جهت ثبت برنامه مراقبتي ‘ تسريع ‘ به حداقل رساندن اشتباهات احتمالي ‘ ملاحظه چند چيز در كنار هم مفيد است . ( خودكار آبي براي مواردي كه هميشه مي ماند – قرمز براي موارد مهم مثل حساسيت ‘خطر خودكشي – مداد براي موارد متغير) .
- بايد ساعت هر كار نوشته شود (بجاي آنكه مثلا نوشته شود : هر سه ساعت )
– تاريخ تعبيه وسايل تهاجمي نوشته شود.
– آزمايشات و گرافي ها پس از گزارش به پزشك پاك شوند ‘ موارد غير تكراري مانند CT اسكن بمانند.
– تاريخ شروع و اتمام درمان نيز بايد نوشته شود .
استفاده از كامپيوتر براي گزارشات پرستاري :
داراي فوايد بسياري است ، اطلاعات در اختيار همه و در دسترس است ‘ قدرت و سرعت بالاست ‘ تداوم مراقبت ها به آساني ميسر است ‘ كيفيت تصميم گيري را بالا ميبرد ‘ ارتباط تيم آسانتر است ‘ خطا كاهش مي يابد ‘ ثبت دقيق تر است ‘ از كلمات استاندارد استفاده مي شود ‘ در وقت صرفه جويي مي شود ‘ تبادل اطلاعات سريعتر و تحويل شيفت نيز سريعتر صورت مي گيرد .( پرستاران بايد جهت بكارگيري آن دست بكار شوند ‘ و گرنه افراد ديگري غير از پرستاران عهده دار آن خواهند شد ).
منابع مورد استفاده :
-نوروز‘ پرويز. ثبت در پرستاري . گرگان : نشر فراغي . چاپ اول . 1381.
-عباسي ‘ مهري . گزارش كتبي و شفاهي در پرستاري . تهران : نشر سالم . چاپ اول . 1379.
-موسوي ‘ مليحه سادات . رفيعي ‘ فروغ . روشهاي پرستاري باليني . تهران : انتشارات شهر آب . چاپ سوم . 1372.
-مقالات مربوط به كنگره سراسري مراقبت هاي پرستاري . تهران : دانشگاه علوم پزشكي ايران . تير ماه 1376.
-كارگاه اصول گزارش نويسي در پرستاري . استان آذربايجان شرقي . 1376.
-حسن پور دهكردي ‘ علي (مترجم ) . فرايند پرستاري . تهران : انتشارات ماني . 1372.